1、慢性肾炎并肾衰
吴某，女，58岁，就诊时间2012年6月13日。慢性肾炎病史10多年，3年前检查发现肾功能异常。最近查血生化∶尿素氮（BUN）22.2mmol/。肌酐（Cr）279μmol/L，尿酸（UA）579μmol/L，总胆固醇（CHO）7.9mmol/L，甘油三脂（TG）1.59mmolL;尿常规∶蛋白（+），潜血（+）;B超;双肾体积缩小，符合慢性肾脏损害，左肾多发性囊肿。目前患者双下肢浮肿，双侧腰部酸痛，寐差，夜尿3~4次，多泡沫，大便正常，口干，舌质嫩红、苔淡黄，脉细。测血压 150/90mmHg。
辨证：脾肾两虚，湿浊瘀阻。
处方∶黄芪20g、鬼箭羽20g、猪苓20g、茯苓20g、汉防已15g、泽兰15g、泽泻15g、桑寄生15g、炒杜仲15g 、白术15g、淫羊藿10g、肉苁蓉10g、土茯苓40g、六月雪25g、生地黄12g、菟丝子12g、熟大黄5g、炙水蛭3g。14剂，水煎，每天1剂，分2次服下。此方基础上加减调治2月余，下肢浮肿渐消退，肾功能稳定。
按∶慢性肾衰可由多种肾脏疾病发展所致，慢性肾炎是最常见病因之一。周老认为肾虚、湿热瘀毒是本病的基本病机环节，肾虚是诸脏虚损的核心，湿热瘀毒是病情演变的重要病理因素。本案以下肢浮肿、腰部酸痛、夜尿增多为主症，当属"水肿"、"虚劳"范畴;结合苔脉，辨证为脾肾两虚，湿浊瘀阻。处方以防己黄芪汤合五苓散化裁，方中黄芪、防已益气走表，利水消肿;白术、泽泻、猪苓、茯苓健脾淡渗利湿;淫羊藿、肉苁蓉、桑寄生、杜仲、菟丝子补肾摄精壮腰;重用土茯苓、六月雪解毒泄浊;配以小量熟大黄通腑泄浊;鬼箭羽、泽兰、水蛭活血化瘀;因其舌质嫩红、口干，提示阴分不足，故佐以生地黄养阴清热，并防温肾药与利水药伤阴之虑，为此五苓散方也未用桂枝。诸药合用，共奏益肾健脾、利湿泄浊、活血祛瘀之功。全方标本兼治，补虚泻实，温而不燥，补而不滞，利水不伤阴，血行则水行，冀脾气健运，肾气充沛，湿浊去，瘀血消，诸症可减。本案选方、用药、配伍及剂量之精当，值得吾辈认真体会与揣摩。
2、痛风性肾病并肾衰
许某，男，64岁，就诊时间2013年9月11日。痛风病史10多年，多发于手指关节、足踝关节等部位，局部肿胀变形，红肿热痛，口干不苦，查血 BUN9.4mmol/L，Cr125.6μmol/L，UA478.5μmol/L，尿蛋白（+++），潜血（++）），伴有高血压，舌苔中部薄黄腻、舌质暗中裂，脉弦滑。
辨证∶湿热痹阻，痰瘀互结，肝肾阴伤。
处方∶炒苍术9g、黄柏10g、薏苡仁15g、山慈菇15g 、汉防己15g、络石藤15g、制南星15g、威灵仙15g、千年健15g、鬼箭羽15g、豨签草15g、川牛膝12g、生地黄12g、土茯苓60g、六月雪25g。14剂，水煎，每天1剂，分2次服下。药后关节疼痛缓解，红肿消退。
按∶痛风性肾病病位在肾、经络与关节，涉及肝、脾，为本虚标实证，本虚以气阴两虚多见，标实多为湿热、热毒、痰瘀。本案手足关节肿胀变形，红肿热痛，口干，舌苔中部薄黄腻，舌质暗中裂，脉弦滑，属"痹证"。辨证为湿热痹阻，痰瘀互结，肝肾阴伤。治方选四妙丸健脾燥湿，清利下焦;防己苦泄辛散，利湿消肿;制南星化痰散结，消肿定痛;鬼箭羽破瘀散结，活血止痛;络石藤、威灵仙、豨签草、千年健清热祛湿，舒筋活络;生地黄养阴清热;山慈菇、土茯苓、六月雪解毒泄浊。全方功效专一，重点在清热祛湿、化痰活血、蠲痹止痛，以缓解关节红肿热痛症状，冀祛邪以安正。方中土茯苓能降低血尿酸，山慈菇含秋水仙碱有助于缓解痛风发作，制南星、鬼箭羽、威灵仙、千年健均有较好的止痛作用，处方用药在符合辨证的前提下结合现代药理，可明显提高疗效。
3、骨髓瘤并肾衰
许某，男，47岁，就诊时间2013年9月25日。1年前因疲劳乏力，住院经骨髓穿刺诊断为多发性骨髓瘤（λ轻链型Ⅲ期 B组），当时查肾功能∶BUN17.7mmolL，Cr664.3μmolL，行化疗5次，肾功能有好转。3天前查肾功能∶BUN20.58mmol/L，Cr368.8μmolL;血常规∶RBC3.64×1012/L，Hb113g/L，WBC7.3×109/L，BPC188x1012L。自觉疲劳乏力，小腿时有抽筋，足跗水肿，大便干结，尿有泡沫，舌淡苔黄腻、质略暗有齿印，脉细。
辨证∶肝肾亏虚，气阴两伤，痰瘀互结，湿浊内蕴。
处方∶炙鳖甲15g、生地黄15g、炙龟板15g、火麻仁15g、山茱萸10g、鬼箭羽15g、当归10g、炒白芍10g、女贞子10g、旱莲草10g、制黄精10g、牡丹皮10g、泽 兰10g、泽泻10g、六月雪25g、土茯苓30g、黄芪20g 、土鳖虫5g、熟大黄5g、炙甘草3g。14剂，水煎，每天1剂，分2次服下。药后排便顺畅，诸症减轻。
按∶本案肾功能减退由多发性骨髓瘤所致，病位主在肝肾，病机为肾虚伏毒，痰瘀互结，酿生湿浊。周老认为，对于放化疗患者，当侧重益气养阴，健脾和胃，以减轻放化疗的毒性反应，提高机体对放化疗的敏感性，同时适当配合消瘤抗癌。本案化疗后疲劳乏力、足跗水肿、大便干结、舌淡苔黄腻、质暗有齿印、脉细，证属肝肾亏虚，气阴两伤，痰瘀互结，湿浊内蕴。治当以益气养阴、调补肝肾为主。故药用黄芪补气;炙鳖甲、炙龟板，制黄精滋阴;女贞子、旱莲草、山茱萸养肝肾之阴;白芍、甘草酸甘化阴，兼以柔肝;生地黄、牡丹皮养阴清热;当归养血活血;土鳖虫、鬼箭羽活血通络;泽兰、泽泻活血利水;六月雪、土茯苓解毒泄浊;火麻仁、熟大黄润肠通腑泄浊。其中鳖甲滋阴软坚散结，为周老临床常用的抗癌药，但舌苔厚腻、湿困中焦者一般不用，以免助湿碍胃。黄芪、黄精为放化疗患者所常用，能够提高机体免疫功能，改善体质。熟大黄、六月雪、土茯苓、鬼箭羽为针对慢性肾衰"湿热瘀毒"而治。
4、输尿管占位性病变并肾衰
孔某，女，85岁，就诊时间2013年12月4日。2月前突发血尿，曾住本市某医院检查诊断为右侧输尿管占位性病变、肾功能不全，经治疗肾功能有好转。最近查肾功能∶BUN14.65mmoV/L，SCr198.2μmolL;尿常规∶潜血（++），白细胞56/μL。自觉腰酸，不能久站久行，尿次较频，夜尿4-5次，无痛感，尿多泡沫，色黄，口干，大便多秘，舌苔黄中部薄腻、舌质暗，脉细。
辨证∶肾虚阴伤，下焦湿热。
处方∶生地黄15g、地锦草15g、炙龟板15g、金樱子15g、刺猬皮10g、山茱萸10g、牡丹皮10g、茯苓10g 、泽泻10g、知母10g、旱莲草12g、炒黄柏9g、苎麻根30g、半枝莲20g、土茯苓25g、熟大黄5g、白花蛇舌草20g。14剂，水煎，每天1剂，分2次服下。1月后随访，诉药后腰酸明显好转，尿次减少，大便通畅，精神振作。
按∶本案属中医学尿血范畴，脉症合参，辨证属肾虚阴伤、下焦湿热。肾阴亏虚，癌毒内蕴，酿生湿热，伤及肾络，发为尿血;腰为肾府，肾虚腰失所养，故腰酸，不耐久站久行;肾虚固摄无能，故尿频;肾虚阴伤，故尿黄、口干;阴虚内热，肠燥腑气不通，故大便多秘。选方知柏地黄丸化裁，以补益肾阴、清利下焦湿热（因患者大便秘结故去方中山药）;炙龟板滋补肾阴;旱莲草 、地锦草养阴清热;金樱子、苎麻根、炙刺猬皮补肾固精，收敛止血;熟大黄通腑泄浊;白花蛇舌草、半枝莲解毒抗癌;土茯苓清热利湿。诸药合用，共奏滋阴补肾、清利止血、解毒抗癌之功，旨在扶正祛邪抗癌，缓解症状，提高生存质量。本案虽舌苔黄腻，但尿黄、口干、便秘，是为阴虚湿热之候，故清化湿热与养阴并举，既予炙龟板滋阴补肾，又用土茯苓清热利湿，熟大黄通腑泄浊，通补兼施，使滋而不腻，泻不伤正。
5、体会
笔者体会，周老治疗慢性肾衰的思路有以下几方面：
（1）重视运用脏腑理论，强调五脏整体观，以肾虚为本。慢性肾衰病变主脏在肾，肾藏元阴元阳，五脏功能的正常发挥有赖肾之精气的充养与推动，故肾虚是诸脏虚损的核心。肾气亏虚可及它脏，反之，五脏之伤，穷必及肾，因此，治肾必须兼顾五脏。
（2）湿热瘀毒是重要病理因素，因虚致实，标实本虚互为因果。古人有"肾无实证"之说，此源于钱乙《小儿药证直诀》;"肾本虚无实也。"认为肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，肾病多虚证，宜守不宜泻。但事实上"肾实证"是存在的。早在《内经》就有关于"肾实证"的记载如《灵枢·本神第八》云∶"肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。"所谓"实则胀"，即指肾脏病邪盛。对于慢性肾衰，"肾实"主要指湿热瘀毒等病理因素。肾虚气化失司，水湿内停，酿生浊毒，蕴而生热，病久络瘀，致湿热、浊瘀、水毒交结为患，愈实愈虚，缠绵不解。
（3）泻实补虚，治当兼顾。由于慢性肾衰以肾虚为本，湿热瘀毒为标，临证时当首辨标本虚实缓急，急则治标，缓则治本，或标本兼治，而补肾泄浊、解毒化瘀是基本治则。如案1病情为稳定阶段，脾肾亏虚为本，湿浊瘀阻为标，故标本兼治，补虚泻实，予益肾健脾、利湿泄浊、活血祛瘀治之;案2手足关节红肿热痛急发，急则治标，故予清热祛湿、化痰活血、蠲痹止痛治之;案3化疗后气阴亏耗，故予益气养阴培其本，旨在扶助正气。
（4）结合辨病，同中有异。临证时在掌握中医基本治则的基础上，还应根据不同疾病的病机特点选方用药。如案2痛风性肾病，病机以湿热、热毒、痰瘀为特点，方选四妙丸加味，同时结合辨病选用土茯苓、山慈菇等品;案4输尿管占位性病变伴尿血，辨证结合辨病，选方知柏地黄丸化裁，并以白花蛇舌草、半枝莲解毒抗癌，炙刺猬皮收敛止血。此外，在上述病案中，笔者深切地领会到周老精于辨证，善于方药配伍，以临床疗效为毕生追求的至高境界。
下期病例
病例一：李某，女,65岁，会计师。2019年8月初诊。失眠1年，近3个月加重。患者睡眠不佳断续发作1年，近3个月因家事劳累加重。曾在外服用中药调理效果一般。刻下:形体消瘦,入睡困难，睡后多梦，严重时彻夜难眠,伴乏力、胸闷、心烦、潮热、盗汗、便干。舌暗红苔少，脉弦数。既往患高血压病多年。
病例二:薛某，女,50岁,教师。2019年3月初诊汗出多1年余，加重2个月。患者48岁行子宫全切术后，逐渐出现昼夜汗出,经常浸湿衣被，伴视物昏蒙、眩晕乏力、潮热耳鸣、五心烦热。血压90/50mmHg,纳可，大便略干，眠差,舌红苔花剥，脉沉细。
病案三:患者王某，男,83岁，于2019年6月11日就诊。既往肺胀病史5年,1个月前患者因受凉后出现咳嗽加重，咳白色黏痰，量少不易咯，喘息、气促，活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，双下肢胫前中度凹陷性水肿,未治疗，病情逐渐加重,遂求诊于我院门诊。症见咳嗽，咳白色黏痰，量少不易咯，喘息，气促，活动后加重,夜间阵发性呼吸困难，反酸,打嗝, 胃胱部疼痛，耳鸣,肢肿,皮肤瘙痒不适,纳差，眠可，夜尿频，大便可,舌暗红，苔薄黄,脉滑。
病案四:孙某某，女,50岁，以面部皮肤过敏于2016年就诊于我处。2个月前开始发生面部皮肤过敏反应，开始就诊于某皮肤病研究所，给予扑尔敏停药复发。旋即在某三甲中医院先后在2名中 医处各服中药汤剂半月余无显效，转诊我处。面部烘热，皮肤红斑、脱屑、瘙痒,下午或晚间加重，伴口干苦而渴、腰酸、心烦、失眠，已停经半年。舌质红绛，舌苔 薄黄微腻，脉象无明显异常。
